……………………………..
                                                                                                                             (miejscowość i data)

Regionalny Dyrektor 
Ochrony Środowiska w Poznaniu
Regionalny Konserwator Przyrody
ul. 28 Czerwca 1956 r. nr 223/229
61-485 Poznań 

Wniosek 
o wydanie zezwolenia Regionalnego Dyrektora Ochrony Środowiska na odstępstwa od zakazów w stosunku do gatunków dziko występujących zwierząt, ROŚLIN I GRZYBÓW objętych ochroną

Na podstawie art. 56 ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009 r. Nr 151, poz. 1220 ze zmianami) oraz art. 51 ust. 1 i 52 ust. 1 ustawy, wnioskuję o wydanie zezwolenia na wykonanie czynności zakazanych wobec dziko występujących gatunków roślin, zwierząt lub grzybów objętych ochroną.

1.	Dane wnioskodawcy (imię, nazwisko i adres albo nazwa i siedziba wnioskodawcy): 
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………..
2.	Nazwa gatunku lub gatunków, których będą dotyczyć działania, w języku łacińskim i polskim, jeżeli polska nazwa istnieje:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.	Liczba lub ilość osobników, bądź powierzchnia siedliska, którego dotyczy wniosek, o ile jest to możliwe do ustalenia:
.......................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...................
4.	Czynność, na którą ma być wydane odstępstwo (wybrana spośród niżej wymienionych zakazów): *
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Opis czynności zakazanych w stosunku do roślin i grzybów:
a)	zrywania, niszczenia i uszkadzania;
b)	niszczenia ich siedlisk i ostoi;
c)	dokonywania zmian stosunków wodnych, stosowania środków chemicznych, niszczenia ściółki leśnej i gleby w ostojach;
d)	pozyskiwania, zbioru, przetrzymywania, posiadania, preparowania i przetwarzania okazów gatunków;
e)	zbywania, nabywania, oferowania do sprzedaży, wymiany i darowizny okazów gatunków;
f)	wwożenia z zagranicy i wywożenia poza granicę państwa okazów gatunków.

Opis czynności zakazanych w stosunku do zwierząt:

a)	umyślnego zabijania;
b)	umyślnego okaleczania i chwytania;
c)	transportu, pozyskiwania, przetrzymywania, a także posiadania żywych zwierząt;
d)	zbierania, przetrzymywania i posiadania okazów gatunków;
e)	umyślnego niszczenia ich jaj, postaci młodocianych i form rozwojowych;
f)	niszczenia ich siedlisk i ostoi;
g)	niszczenia ich gniazd;
h)	niszczenia ich mrowisk, nor, legowisk, żeremi, tam, tarlisk, zimowisk i innych schronień;
i)	wybierania, posiadania i przechowywania ich jaj;
j)	wyrabiania, posiadania i przechowywania wydmuszek;
k)	preparowania okazów gatunków;
l)	zbywania, oferowania do sprzedaży, wymiany i darowizny okazów gatunków;
m)	wwożenia z zagranicy i wywożenia poza granicę państwa okazów gatunków;
n)	umyślnego płoszenia i niepokojenia;
o)	fotografowania, filmowania i obserwacji, mogących powodować płoszenie lub niepokojenie zwierząt;
p)	przemieszczania z miejsc regularnego przebywania na inne miejsca;
przemieszczania urodzonych i hodowanych w niewoli do stanowisk naturalnych.

5.	Cel i uzasadnienie wykonania wnioskowanych czynności (uzasadnienie konieczności wykonania czynności oraz braku zastosowania rozwiązań alternatywnych):
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
...........................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................
……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6.	Miejsce realizacji zezwolenia - położenie administracyjne – powiat, gmina, numer ewidencyjny działki
(w przypadku preparowania okazów podać miejsce preparacji - zakład zatwierdzony przez organ Inspekcji Weterynaryjnej; w przypadku przetrzymywania okazów spreparowanych podać miejsce jego przechowywania). 
……………………………………………………………………………………………………..........
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
7.	Czas realizacji zezwolenia:
............................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
8.	Wskazanie sposobu, metody i stosowanych urządzeń do chwytania, odławiania lub zabijania zwierząt albo sposobu zbioru roślin i grzybów lub sposobu wykonania innych czynności, na które może być wydane zezwolenie oraz wynikających z tego zagrożeń:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
9.	Wskazanie podmiotu, który będzie chwytał lub zabijał zwierzęta lub wykonywał inne czynności, na które ma być wydane zezwolenie:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
10.	Uwagi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

.......................................................			.......................................................................
	Miejscowość, data				      Podpis (pieczątka) wnioskodawcy

*  	w przypadku wniosku o przetrzymywanie gatunków podać ich pochodzenie; w przypadku badań naukowych należy załączyć szczegółowe założenia projektu badawczego; w przypadku doświadczeń na zwierzętach należy załączyć pozytywną opinię Lokalnej Komisji Etycznej do Spraw Doświadczeń na Zwierzętach; w przypadku realizacji inwestycji należy załączyć mapę sytuacyjną, raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko oraz decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach

Opłata skarbowa:

Do wniosku należy dołączyć dowód wniesienia opłaty skarbowej. 

Podmioty zwolnione z opłaty skarbowej określa ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej 
(Dz. U. z 2006 r. Nr 226, poz. 1635 z późn. zm.).

Opłata skarbowa może zostać uregulowana poprzez wpłatę na rachunek bankowy:
Urząd Miasta Poznania, Wydział Finansowy, 
Oddział Pozostałych Dochodów Podatkowych i Niepodatkowych
ul. Libelta 16/20 61-706 Poznań
ING Bank Polski S.A.
20 1050 1520 1000 0023 4950 2845
*wydruki komputerowe przelewów nie muszą być potwierdzane za zgodność z oryginałem