OŚWIADCZENIE PO NOWELIZACJI USTAWY O KSZTAŁTOWANIU USTROJU ROLNEGO O POSIADANIU KWALIFIKACJI ROLNICZYCH
(art. 7 ust. 8 w związku z art. 6 ust. 2 pkt 2, ustawy z dnia 11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego Dz. U. z 2003 r. Nr 64, poz. 592 z późn. zm.)

.........................................................................................................................
IMIĘ (IMIONA) I NAZWISKO 
.........................................................................................................................
ZAMIESZKAŁY (-A)
.........................................................................................................................
LEGITYMUJĄCY (-A) SIĘ						WYDANYM PRZEZ			
.........................................................................................................................
NUMER PESEL

W nawiązaniu do treści art. 29 ust 3b ustawy o gospodarowaniu nieruchomościami rolnymi Skarbu Państwa (Dz.U.2007.231.1700 z późn. zm.), w związku z treścią Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z 17.01.2012r. w sprawie kwalifikacji rolniczych posiadanych przez osoby wykonujące działalność rolniczą, wydanym na podstawie art. 7 ust. 8 ustawy z dnia 11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego (Dz. U. 2003 Nr 64, poz. 592. z późn. zm.) oświadczam, iż jako osoba fizyczna, w związku z definicją rolnika określoną w art. 6 ust 2 pkt 2 powyższej ustawy posiadam kwalifikacje rolnicze, ponieważ posiadam wykształcenie:*	
□	Wykształcenie rolnicze zasadnicze zawodowe, średnie lub wyższe, o którym mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 lit. a ustawy wymienionej w nagłówku *.	
	A1  - Zawody, których posiadanie uznaje się za wykształcenie zasadnicze zawodowe rolnicze to:	A2 - Zawody, których posiadanie uznaje się za wykształcenie średnie rolnicze to:	A3  Kierunki studiów pierwszego i drugiego stopnia oraz jednolitych studiów magisterskich, których ukończenie uznaje się za posiadanie wykształcenia wyższego rolniczego.	
A 	□ a) rolnik;
□ b) ogrodnik;
□ c) pszczelarz;
□ d) mechanik operator pojazdów i maszyn rolniczych;
□ e) rybak śródlądowy — w przypadku, gdy w gospodarstwie jest prowadzony chów lub hodowla ryb;
□ f) mechanik maszyn rolniczych;
□ g) mechanik maszyn i urządzeń o specjalności maszyny i urządzenia rolnicze;
□ h) rolnik mechanizator.	□ a) technik rolnik;
□ b) technik ogrodnik;
□ c) technik architektury krajobrazu;
□ d) technik hodowca o specjalności:
— hodowla drobiu;
— hodowla zwierząt;
□ e) technik hodowca koni;
□ f) technik pszczelarz;
□ g) technik rybactwa śródlądowego w przypadku gdy w gospodarstwie jest prowadzony chów lub hodowla ryb;
□ h) technik weterynarii — w przypadku gdy w gospodarstwie jest prowadzony chów lub hodowla zwierząt;
□ i) technik ekonomista o specjalności:
— ekonomika i rachunkowość przedsiębiorstw rolnych; 
— rachunkowość i rynek rolny;
□ j) technik towaroznawca o specjalności surowce rolne;
□ k) technik agrobiznesu;
□ l) technik mechanizacji rolnictwa;
□ m) technik melioracji wodnych;
□ n) technik inżynierii środowiska i melioracji;
□ o) technik turystyki wiejskiej;
□ p) technik mechanik o specjalności maszyny i urządzenia rolnicze.
	□ 1) rolnictwo;
□ 2) ogrodnictwo;
□ 3) weterynaria;
□ 4) technika rolnicza i leśna;
□ 5) zootechnika;
□ 6) architektura krajobrazu;
□ 7) rybactwo.	
Dowodem potwierdzającym posiadanie kwalifikacji rolniczych, o których mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 lit. a ustawy o której mowa w nagłówku w zakresie wykształcenia rolniczego:
1) wyższego — jest dyplom ukończenia studiów pierwszego stopnia, drogiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich na kierunku wymienionym w części A3 – do oświadczenia należy załączyć potwierdzoną z oryginałem kopię dokumentów,
2) średniego — jest świadectwo lub dyplom ukończenia szkoły kształcącej w zawodzie wymienionym w części B albo - w przypadku gdy na świadectwie ukończenia szkoły brak jest informacji o zawodzie - świadectwo ukończenia szkoły wraz z zaświadczeniem. o którym mowa w § 3 ust. 7 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 28 maja 2010 r. w sprawie świadectw dyplomów państwowych i innych druków szkolnych (Dz. U. 2010 Nr 97. poz. 624), potwierdzającym, że absolwent kształcił się w zawodzie wymienionym w części A2 – do oświadczenia należy załączyć potwierdzona z oryginałem kopię dokumentów,
3) zasadniczego zawodowego — jest świadectwo ukończenia szkoły z uzyskanym tytułem wykwalifikowanego robotnika lub dyplom ukończenia szkoły z tytułem wykwalifikowanego robotnika albo dyplom uzyskania tytułu zawodowego lub dyplom potwierdzający kwalifikacje zawodowe, w zawodzie wymienionym w części A1 – do oświadczenia należy załączyć potwierdzoną z oryginałem kopię dokumentów.	
□	Tytuł kwalifikacyjny lub tytuł zawodowy, lub tytuł zawodowy mistrza w zawodzie przydatnym do prowadzenia działalności rolniczej, o którym mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy wymienionej w nagłówku i posiadam, co najmniej 3 letni staż pracy w rolnictwie *.	
	Tytułami kwalifikacyjnymi, tytułami zawodowymi oraz tytułami zawodowymi mistrza w zawodach przydatnych do prowadzenia działalności rolniczej są:	
B 	□ 1) rolnik;
□ 2) wykwalifikowany rolnik;
□ 3) mistrz rolnik;
□ 4) rolnik upraw polowych:
a) wykwalifikowany rolnik upraw polowych. 
b) mistrz — rolnik upraw polowych;
□ 5) rolnik łąkarz:
a) wykwalifikowany rolnik łąkarz, 
b) mistrz — rolnik łąkarz;
□ 6) rolnik chmielarz:
a) wykwalifikowany rolnik chmielarz; 
b) mistrz — rolnik chmielarz;
□ 7) rolnik hodowca bydła:
a) wykwalifikowany rolnik hodowca bydła; 
b) mistrz — rolnik hodowca bydła;
□ 8) rolnik hodowca trzody chlewnej:
a) wykwalifikowany rolnik hodowca trzody chlewnej; 
b) mistrz rolnik hodowca trzody chlewnej;
□ 9) rolnik hodowca owiec:
a) wykwalifikowany rolnik hodowca owiec; 
b) mistrz — rolnik hodowca owiec;
□ 10) rolnik hodowca koni:
a) wykwalifikowany rolnik hodowca koni;
b) mistrz — rolnik hodowca koni;
	□ 11) hodowca drobiu:
a) wykwalifikowany hodowca drobiu; 
b) mistrz — hodowca drobiu;
□ 12) hodowca zwierząt futerkowych:
a) wykwalifikowany hodowca zwierząt futerkowych; 
b) mistrz — hodowca zwierząt futerkowych;
□ 13) pszczelarz;
□ 14) wykwalifikowany pszczelarz;
□ 15) mistrz pszczelarz;
□ 16) ogrodnik;
□ 17) wykwalifikowany ogrodnik;
□ 18) mistrz ogrodnik;
□ 19) ogrodnik sadownik:
a) wykwalifikowany ogrodnik sadownik;
b) mistrz ogrodnik sadownik; 
□ 20) ogrodnik szkółkarz:
a) wykwalifikowany ogrodnik szkółkarz;
b) mistrz — ogrodnik szkółkarz; 
□ 21) ogrodnik warzywnik:
a) wykwalifikowany ogrodnik warzywnik; 
b) mistrz — ogrodnik warzywnik;
□ 22) ogrodnik upraw kwiaciarskich:
a) wykwalifikowany ogrodnik upraw kwiaciarskich; 
b) mistrz — ogrodnik upraw kwiaciarskich;
□ 23) ogrodnik pieczarkarz:
a) wykwalifikowany ogrodnik pieczarkarz; 
b) mistrz — ogrodnik pieczarkarz;
	□ 24) traktorzysta — wykwalifikowany traktorzysta;
□ 25) traktorzysta kombajnista — wykwalifikowany traktorzysta kombajnista;
□ 26) rolnik obsługi maszyn rolniczych — mistrz rolnik obsługi maszyn rolniczych;
□ 27) mechanik operator pojazdów i maszyn rolniczych;
□ 28) wykwalifikowany mechanik operator pojazdów i maszyn rolniczych;
□ 29) mistrz — mechanik operator pojazdów i maszyn rolniczych;
□ 30) rybak stawowy — w przypadku gdy w gospodarstwie jest prowadzony chów lub hodowla ryb:
a) wykwalifikowany rybak stawowy; 
b) mistrz — rybak stawowy;
□ 31) rybak jeziorowy — w przypadku gdy w gospodarstwie jest prowadzony chów lub hodowla ryb:
a) wykwalifikowany rybak jeziorowy; 
b) mistrz — rybak jeziorowy;
□ 32) rybak rzeczny — w przypadku gdy w gospodarstwie jest prowadzony chów lub hodowla ryb:
a) wykwalifikowany rybak rzeczny; 
b) mistrz — rybak rzeczny;
□ 33) rybak śródlądowy — w przypadku gdy w gospodarstwie jest prowadzony chów lub hodowla ryb:
□ 34) absolwent zespołu przysposobienia rolniczego:
□ 35) absolwent szkoły przysposobienia rolniczego.	
Dowodem potwierdzającym posiadanie kwalifikacji rolniczych, o których mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy wymienionej w nagłówku w zakresie tytułu kwalifikacyjnego lub tytułu zawodowego lub tytułu zawodowego mistrza w zawodzie przydatnym do prowadzenia działalności rolniczej jest świadectwo z tytułem wykwalifikowanego robotnika lub dyplom z tytułem mistrza w zawodzie wymienionym w części B, wydane przez państwową komisję egzaminacyjną, lub świadectwo albo zaświadczenie ukończenia trzech stopni zespołu przysposobienia rolniczego, albo świadectwo ukończenia szkoły przysposobienia rolniczego – do oświadczenia należy załączyć potwierdzona z oryginałem kopię odpowiednich dokumentów, potwierdzających stażu pracy w rolnictwie, wymienionych w części G.	

□	Wykształcenie wyższe inne niż rolnicze, o którym mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 lit. c ustawy wymienionej w nagłówku i posiadam, co najmniej 3 letni staż pracy w rolnictwie. 	
C1 	Dowodem potwierdzającym posiadanie kwalifikacji rolniczych. o których mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 lit. c ustawy w zakresie wykształcenia innego niż rolnicze, w przypadku wykształcenia wyższego — jest dyplom ukończenia studiów pierwszego stopnia, drugiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich na kierunku innym niż wymieniony w części A3 – do oświadczenia należy załączyć potwierdzoną za zgodnością z oryginałem kopię odpowiednich dokumentów , potwierdzających stażu pracy w rolnictwie, wymienionych w części G.

□	Wykształcenie wyższe na kierunku innym niż wymieniony w części A3. Kierunek ten zawierał program kształcenia w wymiarze, co najmniej 120 godzin w zakresie działalności wytwórczej w rolnictwie. 	
C2 	W przypadku ukończenia studiów na kierunku innym niż kierunki studiów pierwszego i drugiego stopnia oraz jednolitych studiów magisterskich, których ukończenie uznaje się za posiadanie wykształcenia wyższego rolniczego, za posiadanie wykształcenia wyższego rolniczego uznaje się ukończenie kierunku studiów, dla którego program kształcenia lub zakres kształcenia obejmują treści związane z działalnością wytwórczą w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, nie wyłączając produkcji ogrodniczej, sadowniczej i rybnej, w wymiarze łącznym co najmniej 120 godzin.
	
Dowodem potwierdzającym powyższych kwalifikacji rolniczych dla wykształcenia wyższego — jest dyplom ukończenia studiów pierwszego stopnia, drugiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich na kierunku innym niż wymieniony w części A3 – do oświadczenia należy dołączyć zaświadczenie z właściwej uczelni w zakresie spełnienia w programie studiów warunku posiadania, co najmniej 120 godzin, o których mowa powyżej - § 2 pkt. 2 Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17.01. 2012 r. w sprawie kwalifikacji rolniczych posiadanych przez osoby wykonujące działalność rolniczą .

□	Wykształcenie wyższe inne niż rolnicze o którym mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 lit. c  ustawy wymienionej w nagłówku i ukończone studia podyplomowe w zakresie związanym z rolnictwem *.	
	Studia podyplomowe uznaje się za studia podyplomowe w zakresie związanym z rolnictwem wówczas, gdy ich program obejmuje, co najmniej jedno z następujących zagadnień:	
D 	□ 1) ekonomika rolnictwa;
□ 2) organizacja lub technologia produkcji rolniczej;
□ 3) marketing artykułów rolnych;
□ 4) rachunkowość rolnicza;
□ 5) agrobiznes.
	
Dowodem potwierdzającym posiadanie kwalifikacji rolniczych. o których mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 lit. c ustawy wymienionej w nagłówku w zakresie wykształcenia innego niż rolnicze, w przypadku wykształcenia wyższego — jest dyplom ukończenia studiów pierwszego stopnia, drugiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich na kierunku innym niż wymieniony w części A3 – do oświadczenia należy załączyć potwierdzoną z oryginałem kopię odpowiednich dokumentów.
Dowodem potwierdzającym posiadanie kwalifikacji rolniczych, o których mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 lit. c ustawy, w zakresie ukończenia studiów podyplomowych związanych z rolnictwem — jest świadectwo ich ukończenia wraz z wykazem przedmiotów objętych programem studiów oraz ich wymiarem godzinowym – do oświadczenia należy załączyć potwierdzoną z oryginałem kopię odpowiednich dokumentów.	

□	Wykształcenie średnie inne niż rolnicze o którym mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 lit. c ustawy wymienionej w nagłówku *i posiadam co najmniej 3 letni staż pracy w rolnictwie.  	
E 	Dowodem potwierdzającym posiadanie kwalifikacji rolniczych, o których mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 lit. c ustawy wymienionej w nagłówku w zakresie wykształcenia średniego innego niż rolnicze - jest świadectwo ukończenia liceum ogólnokształcącego, liceum profilowanego, liceum technicznego, średniego liceum zawodowego albo świadectwo lub dyplom ukończenia szkoły prowadzącej kształcenie zawodowe, dającej wykształcenie średnie. 
Do oświadczenia należy załączyć potwierdzoną z oryginałem kopię odpowiednich dokumentów, potwierdzających staż pracy w rolnictwie, wymienionych w części G.	

□	Wykształcenie podstawowe, gimnazjalne lub zasadnicze zawodowe inne niż rolnicze o którym mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy wymienionej w nagłówku  i posiadam co najmniej 5 letni staż pracy w rolnictwie.	
F 	Dowodem potwierdzającym posiadanie kwalifikacji rolniczych. o których mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy w zakresie:
1) wykształcenia podstawowego — jest świadectwo ukończenia szkoły podstawowej;
2) gimnazjalnego — jest świadectwo ukończenia gimnazjum;
3) zasadniczego zawodowego — jest świadectwo ukończenia szkoły prowadzącej kształcenie zawodowe, dającej wykształcenie zasadnicze zawodowe.
 – do oświadczenia należy załączyć potwierdzone z oryginałem kopie świadectw i odpowiednich dokumentów; dokumentów, potwierdzających stażu pracy w rolnictwie, wymienionych w części G.	

Dowody potwierdzające posiadanie stażu pracy w rolnictwie, przy kwalifikacjach, o których mowa w części B, C, E i F jest:	

G	1) przy podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników - zaświadczenie właściwej jednostki organizacyjnej Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego;
2) przy prowadzeniu przez osobę przejmującą gospodarstwo rolne działalności rolniczej w gospodarstwie rolnym o łącznej powierzchni użytków rolnych wynoszącej co najmniej 1 ha będącym:
a) jej własnością - jest:
– akt notarialny,
– prawomocne orzeczenie sądu,
– wypis z księgi wieczystej,
– wypis z ewidencji gruntów i budynków,
– zaświadczenie właściwego wójta (burmistrza lub prezydenta miasta),
– inne dokumenty, w tym oświadczenia, potwierdzające łączną powierzchnię, położenie i stan prawny posiadanego gospodarstwa rolnego,
b) przedmiotem użytkowania wieczystego - jest jeden z dokumentów wymienionych w lit. a tire pierwsze-czwarte,
c) przedmiotem dzierżawy - jest jeden z dokumentów wymienionych w lit. a tire pierwsze-czwarte lub kopia umowy dzierżawy z datą pewną;
3) przy zatrudnieniu w gospodarstwie rolnym na podstawie umowy o pracę lub spółdzielczej umowy o pracę, przy wykonywaniu pracy związanej z prowadzeniem działalności rolniczej - świadectwo pracy;
4) przy wykonywaniu pracy związanej z prowadzeniem działalności rolniczej w charakterze członka spółdzielni produkcji rolnej - zaświadczenie o wykonywaniu pracy;
5) przy odbyciu stażu, o którym mowa w art. 53 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.), obejmującego wykonywanie czynności związanych z prowadzeniem działalności rolniczej - zaświadczenie o odbyciu stażu.	

Miejscowość, data.........................................	Podpis ...............................................