OŚWIADCZENIE O ŁĄCZNEJ POWIERZCHNI UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH WŁASNOŚĆ, UŻYTKOWANYCH WIECZYŚCIE, BĘDĄCYCH 
W SAMOISTNYM POSIADANIU, DZIERŻAWIONYCH PRZEZ ROLNIKA INDYWIDUALNEGO
 (art. 7 ust. 5 pkt 1 ustawy z dnia 11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego - Dz. U. 2003, Nr 64, poz. 592 z późn. zm.) 
(dotyczy wszelkich nieruchomości rolnych niezależnie od miejsca ich położenia i liczby gospodarstw)

...........................................................................................................................
IMIĘ (IMIONA) I NAZWISKO 
...........................................................................................................................
ZAMIESZKAŁY (-A)
...........................................................................................................................
LEGITYMUJĄCY (-A) SIĘ						WYDANYM PRZEZ                                                   
...........................................................................................................................
NUMER PESEL

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że jestem właścicielem, użytkownikiem wieczystym, samoistnym posiadaczem, dzierżawcą niżej wymienionych nieruchomości rolnych:

Lp	Miejscowość 	Gmina	Powiat 	Województwo	Powierzchnia
ogółem w ha	Powierzchnia
użytków rolnych w ha	Forma władania:
(własność, użytkowanie wieczyste, samoistne posiadanie, dzierżawa)	

								

								

								

 
Miejscowość, data.........................................			Podpis ....................................................