OŚWIADCZENIE NABYWCY O OSOBISTYM PROWADZENIU GOSPODARSTWA ROLNEGO (art. 7 ust. 1 w związku z art. 6 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego  - Dz. U. 2003. Nr 64, poz. 592 z późn. zm.) ORAZ O ŁĄCZNEJ POWIERZCHNI UŻYTKÓW ROLNYCH W DANEJ GMINIE WCHODZĄCYCH W SKŁAD GOSPODARSTWA RODZINNEGO 
(art. 7 ust. 5 pkt 2 w związku z art. 5 ust. 1 ustawy)

...........................................................................................................................
IMIĘ (IMIONA) I NAZWISKO 
...........................................................................................................................
ZAMIESZKAŁY (-A).
...........................................................................................................................
LEGITYMUJĄCY (-A) SIĘ						WYDANYM PRZEZ                                                   
...........................................................................................................................
NUMER  PESEL

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że osobiście prowadzę gospodarstwo rolne przez okres co najmniej 5 lat  położone w miejscowości ............................................ gminie .............................................. powiecie ............................................... woj. ............................................... o ogólnej powierzchni ........................... ha. 
Powierzchnia użytków rolnych wyżej wymienionego gospodarstwa, 
których jestem - właścicielem wynosi                        …………………. ha
                       - użytkownikiem wieczystym wynosi   …………………. ha
                       - samoistnym posiadaczem wynosi     ................. ha
                       - dzierżawcą wynosi                          …………………. ha

                                            Suma użytków rolnych .………………… ha

Miejscowość, data......................	Podpis …………………………………….

POŚWIADCZAM 
że oświadczenie ................................................................................zgodne
 jest ze stanem faktycznym. 
...............................................................
( PODPIS I PIECZĘĆ)			(DATA)