(załącznik nr 2)

ANKIETA KONKURSOWA                 

                                            „WZOROWY OGRODNIK”

1/ Dane identyfikacyjne:

Imię i nazwisko właściciela(i):

.......................................................................................................................................................
Dokładny adres gospodarstwa:
Miejscowość, nr domu ...........................................................................................................
Kod i poczta ...........................................................................................................................
Ulica, nr domu .......................................................................................................................
Gmina .....................................................................................................................................
Powiat .....................................................................................................................................
Telefon: dom ......................................................................kom.............................................
Członkowie rodziny pracujący w gospodarstwie: ....................................................................... .......................................................................................................................................................
Instytucja zgłaszająca:  
....................................................................................................................................................... 
2/ Charakterystyka gospodarstwa:
Ogólna powierzchnia gospodarstwa ................................................................... ha
          w tym:
-	powierzchnia uprawy warzyw gruntowych: ..................................................ha
-	powierzchnia uprawy warzyw pod osłonami: ................................................m2  
-	powierzchnia uprawy roślin ozdobnych pod osłonami: .................................m2  
-	powierzchnia sadów: ......................................................................................ha
-	powierzchnia szkółek roślin ozdobnych: …....................................................ha
-	inne uprawy (jakie):.........................................................................................ha
  Kierunek(i) produkcji ....................................................................................................

Prowadzone uprawy: 

L.p.	Gatunek rośliny ( lub grupy roślin )	Powierzchnia (ha, m2)	
1			
2			
3			
4			
5			
6			

     Budynki, budowle gospodarstwa: ...........................................................................................                   
     ..................................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................................  

     Ważniejsze maszyny i urządzenia rolnicze: ............................................................................ 
     ..................................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................................
     Dodatkowe informacje, mogące mieć wpływ na decyzję Kapituły:
     ..................................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................................

3/ Oceniane zagadnienia:
  Prosimy o dołączenie odrębnie krótkich opisów, związanych z podanymi niżej - 13 ocenianymi 
  zagadnieniami.   Wartościowymi elementami będą dołączone kserokopie dokumentów (np. 
  certyfikaty) oraz   dokumentacja fotograficzna (np. odbitki, wydruki lub CD).
  Dokładne opisy z udokumentowaniem umożliwią Kapitule dokonania trafnych wyborów. 
      Oceniane zagadnienia:  (prosimy dołączyć opisy niżej wymienionych punktów).
 1.  Technologie uprawy (systemy, rozwiązania, zastosowane maszyny i urządzenia itp.)
2.  Działania prowadzące do uzyskania wysokiej jakości produktów w tym zdrowej 
     żywności.
3.  Działania na rzecz ochrony środowiska naturalnego.
 4.  Uzyskane certyfikaty jakości, dyplomy, uprawnienia itp.
 5.  Osiągane plony z jednostki powierzchni (kg/m2, szt/m2, dt/ha, t/ha). 
(W kategorii szkółkarstwo roślin ozdobnych,  zmienia się treść pkt. 5  który otrzymuje brzmienie: „Bogactwo oferty, wprowadzanie nowości i roślin rzadko spotykanych”).
 6.  Urządzenia usprawniające pracę ludzi.
 7.  Estetyka gospodarstwa.
 8.  Promocja gospodarstwa i jego produktów.
 9.  Działalność społeczna i charytatywna.
10. Rozwiązania nowatorskie, publikacje własne.
11. Przynależność do grup producentów, organizacji branżowych, stowarzyszeń itp.
12. Sprzedaż poza granice kraju.
13. Inne osiągnięcia związane z prowadzonym gospodarstwem.

Potwierdzam wiarygodność powyższych danych i znajomość regulaminu Konkursu. 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami - dla potrzeb konkursu „WZOROWY OGRODNIK”

      Pieczątka instytucji		  Podpis zgłaszającego                    Podpis producenta
          zgłaszającej                                    				

      .................................	              ..................................	        .....…….................