Ewidencja zabiegów środkami ochrony roślin rok …………	
	Roślina	Data zabiegu	Powierzchnia  objęta
zabiegiem	Zastosowane środki ochrony roślin	uwagi
(sposób użytkowania, inne)	
l.p.		dd	mm	rr	ha	Nazwa i rodzaj	Jednostka
miary	Dawka na
1 ha	Zastosowana ilość	Przyczyna zastosowania		
1												
2												
3												
4												
5												
6												
7												
8												
9												
10												
11												
12												
13												
14